Ενδοκρινική Ογκολογία

Ο καρκίνος του μαστού είναι o συχνότερος καρκίνος που προσβάλλει τις γυναίκες παγκοσμίως. Αποτελεί δε, περίπου το 25% όλων των καρκίνων που θα εμφανίσoυν οι γυναίκες στη ζωή τους. Αν και ο καρκίνος του μαστού μπορεί να προσβάλλει και τους άνδρες, η μεγάλη πλειοψηφία των ασθενών που προσβάλλονται ετησίως από αυτή τη νόσο, είναι γυναίκες. Αυτό οδήγησε τους επιστήμονες να υποθέσουν ότι ο κίνδυνος να εμφανίσει μια γυναίκα καρκίνο του μαστού στη ζωή της, συσχετίζεται με τις γυναικείες ορμόνες που παράγονται στις ωοθήκες, και ονομάζονται οιστρογόνα και προγεστερόνη. Σημειωτέο είναι, ότι οι ορμόνες αυτές κυκλοφορούν στο αίμα και των ανδρών, αλλά η συγκέντρωσή τους είναι πολύ μικρότερη, και προέρχεται σχεδόν εξ ολοκλήρου από τη μετατροπή των ανδρικών ορμονών (όπως η τεστοστερόνη) σε γυναικείες, από το λιπώδη ιστό.

Την υπόθεση αυτή ενίσχυσαν τα ευρήματα πολλών μεγάλων μελετών, που έδειξαν ότι οι γυναίκες που παράγουν τις φυσιολογικές γυναικείες ορμόνες για περισσότερα έτη από το συνηθισμένο, έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του μαστού. Τέτοιες είναι οι γυναίκες που εμφανίζουν την πρώτη τους περίοδο πολύ νωρίς (πρώιμη εμμηναρχή = έναρξη της περιόδου πριν τα 12 έτη της ηλικίας), και αυτές που εισέρχονται πολύ αργά στην εμμηνόπαυση (καθυστερημένη εμμηνόπαυση = μετά τα 55 έτη της ηλικίας). Παρόμοιας σημασίας είναι και η ατεκνία (γυναίκες που δεν κάνουν ποτέ παιδιά), καθώς και η επίτευξη της πρώτης κύησης μετά την ηλικία των 30 ετών. Αντίθετα, προστατεύουν από τον καρκίνο του μαστού, η καθυστερημένη έναρξη της πρώτης περιόδου (καθυστερημένη εμμηναρχή = πρώτη περίοδος μετά τα 14 έτη της ηλικίας), η πρώιμη διακοπήτης περιόδου (πρώιμη εμμηνόπαυση = πριν τα 47 έτη της ηλικίας), η πολυτεκνία (περισσότερα από 3 παιδιά), και η μικρή ηλικία έναρξης της τεκνοποίησης.

Η λήψη φαρμάκων που περιέχουν οιστρογόνα ή προγεστερόνη, όπως είναι τα αντισυλληπτικά, έχουν βρεθεί ότι σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο καρκίνου του μαστού, υψηλότερο μάλιστα όταν αυτά λαμβάνονται για πολλά έτη. Γι’ αυτό το λόγο, ο ενδοκρινολόγος μας πρέπει να αξιολογήσει προσεκτικά κάθε θεραπευτική επιλογή που περιλαμβάνει αντισυλληπτικά σκευάσματα, λαμβάνοντας υπόψιν όλες τις παραμέτρους. Αντίθετα, δεν υπάρχουν αντίστοιχα αρνητικά δεδομένα για τις γυναίκες που μπαίνουν σε πρώιμη εμμηνόπαυση (πριν τα 47 έτη της ηλικίας) και λαμβάνουν αγωγή ορμονικής υποκατάστασης, αν η θεραπεία δεν περιλαμβάνει οιστρογόνα από του στόματος (χάπι). Επειδή μάλιστα, οι σύγχρονες επιλογές δεν περιλαμβάνουν καθόλου οιστρογονική υποκατάσταση από του στόματος, ο κίνδυνος αυτός θεωρείται αμελητέος.

Οι θεραπείες υποβοηθούμενης αναπαραγωγής περιλαμβάνουν τη σπερματέγχυση και την εξωσωματική γονιμοποίηση. Τόσο κατά την ωοληψία, όσο και κατά την εμφύτευση του γονιμοποιημένου ωαρίου στη μήτρα μιας γυναίκας, αυτή βομβαρδίζεται με μεγάλες ποσότητες ορμονών, γεγονός που οδηγεί σε συγκεντρώσεις οιστρογόνων και προγεστερόνης σημαντικά υψηλότερες από το φυσιολογικό. Ως εκ τούτου είναι εύλογη η ανησυχία εκατομμυρίων γυναικών παγκοσμίως, που φοβούνται για τον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του μαστού μετά από αυτές τις θεραπείες. Παρ’ όλα αυτά, οι μελέτες που έχουν δημοσιευθεί μέχρι τη στιγμή που γράφτηκε αυτό το κείμενο (Μάιος 2018), δεν κατέδειξαν αυξημένο κίνδυνο, και συνεπώς μας παρέχουν μια σχετική ασφάλεια.

Ο καρκίνος του μαστού έχει πολλούς ιστολογικούς υποτύπους, και ο καθένας εξ αυτών έχει ξεχωριστά χαρακτηριστικά, που επηρεάζουν τη μακροχρόνια εξέλιξη και την τελική πρόγνωση των ασθενών. Ένας από τους πιο καθοριστικούς παράγοντες για την πρόγνωση στον καρκίνο του μαστού, είναι η ικανότητά του να δέχεται την επίδραση των ορμονών του αίματος. Αυτή η ικανότητα απαιτεί την παρουσία ειδικών υποδοχέων στον πυρήνα των καρκινικών κυττάρων (υποδοχείς οιστρογόνων – estrogen receptors – ER και υποδοχείς προγεστερόνης – progesterone receptors – PR). Το ποσοστό των κυττάρων του καρκίνου που περίεχει αυτούς τους υποδοχείς υπολογίζεται κατά την παθολογοανατομική εξέταση του υλικού του χειρουργείου, και αποτελεί σημαντικό πργνωστικό και θεραπευτικό δείκτη. Τα κύτταρα από την πλεοψηφία των καρκίνων του μαστού δέχονται τη δράση αυτών των ορμονών, και αντιδρούν με το να πολλαπλσιάζονται. Αυτή η ορμονική δράση ενισχύει την επιθετική συμπεριφορά του καρκινου, προάγει τη διόγκωση και την επέκτασή του. Οι ογκολόγοι εκμεταλλεύονται με τον καλύτερο τρόπο αυτό το χαρακτηριστικό του καρκίνου του μαστού, χορηγώντας ειδικά φάρμακα, που εμποδίζουν τη σύνδεση των ορμονών με τους υποδοχείς τους στα καρκινικά κύτταρα ή που μειώνουν την παραγωγή αυτών των ορμονών από τις ωοθήκες. Η αγωγή αυτή ονομάζεται επικουρική ορμονοθεραπεία (adjuvant hormonal therapy) και οδηγεί στην ελατττωμένη επιβίωση των καρκινικών κυττάρων, τη μείωση του πολλαπλασιασμού τους και τελικά την σημαντική μείωση των υποτροπών του καρκίνου και των απομακρυσμένων μεταστάσεων. Με την εισαγωγή αυτής της θεραπείας προ αρκετών ετών επήλθε μια δραματική βελτίωση της επιβίωσης των ασθενών με καρκίνο του μαστού. Οι ασθενείς που δεν έχουν κύτταρα που να δέχονται την επίδραση αυτών των ορμονών, δηλαδή δεν είναι επιδεκτικοί στην ορμονοθεραπεία (receptor negative breast cancer) έχουν δυστυχώς σημαντικά χειρότερη μακροχρόνια πρόγνωση.

Υπεύθυνος για όλες τις θεραπείες του καρκίνου του μαστού είναι ο ογκολόγος μας, και μόνον αυτός. Σε περίπτωση, όμως που χρειαστεί νατέθουμε σε αγωγή με ορμονοθεραπεία, θα ήταν πολύ χρήσιμο για τη συνολική υγεία μας να δούμε κι έναν ενδοκρινολόγο, για λόγους που θα εξηγήσουμε παρακάτω.

Ο καρκίνος του μαστού σχετίζεται πολύ έντονα με τις ασθένειες του θυρεοειδούς. Εξ αυτών, συχνότερη είναι η παρουσία όζων του θυρεοειδούς αδένα, που εκδηλώνεται σχεδόν σε όλες τις ασθενείς με καρκίνο του μαστού. Παράλληλα πολύ συχνή είναι η παρουσία υποθυρεοειδισμού ή υπερθυρεοειδισμού σε αυτό τον πληθυσμό, γεγονός που απαιτεί τακτικό ενδοκρινολογικό έλεγχο με εξετάσεις αίματος και υπέρηχο.

Επίσης, στις γυναίκες με καρκίνο του μαστού έχει παρατηρηθεί πολύ υψηλή επίπτωση οστεοπόρωσης και οστεοπορωτικών καταγμάτων. Είναι εξάλλου γνωστό ότι η η ελάττωση των οιστρογόνων ή της δράσης τους με την ορμονοθεραπεία του καρκίνου του μαστού αποτελεί σημαντική αιτία αποδυνάμωσης του σκελετού. Συνεπώς, αυτό το φαινόμενο θα ήταν αναμενόμενο, αν συνέβαινε σε ασθενείς που λαμβάνουν ορμονθεραπεία και μόνο σε αυτούς. Εξίσου αναμενόμενο θα ήταν να παρατηρήσουμε αυξημένη επίπτωση της οστεοπόρωσης και των οστεοπορωτικών καταγμάτων σε ασθενείς μετά τη χημειοθεραπεία. Όμως, είναι ιδιαίτερα ενδιαφέρον ότι ένας μεγάλος αριθμός ασθενών σε αυτό τον πληθυσμό, έχει προϋπάρχοντα προβλήματα οστεοπόρωσης. Αυτό σημαινει είτε ότι ο καρκίνος καθαυτός αποτελεί αιτία οστεοπόρωσης, είτε ότι οι ασθένειες του θυρεοειδούς αποτελούν την αιτία αυτού του προβλήματος. Βέβαια, η χημειοθεραπεία και η ορμονοθεραεία επιδεινώνουν το σοβαρό πρόβλημα της οστεοπόρωσης, και γι’ αυτό θα ήταν ιδανικό, όλες οι ασθενείς με καρκίνο του μαστού να ελέγχονται με οστικές πυκνότητες και έλεγχο του μεταβολισμού των οστών με εξετάσεις αίματος και ούρων πριν το χειρουργείο της μαστεκτομής.

Τέλος, έχει παρατηρηθεί ότι ο καρκίνος του μαστού δίνει συχνά μεταστάσεις στο σκελετό. Για να δημιουργηθεί μια μεταστατική εστία σε ένα οστό, θα πρέπει ο καρκίνος να φέρει συγκεκριμένες μεταλλάξεις. Επίσης, χρειάζεται το περιβάλλον του σκελετού μας να είναι δεκτικό προς τα καρκινικά κύτταρα, για να τους επιτρέψει να εγκατασταθούν και να επιβιώσουν μέσα στο οστό. Έχει διαπιστωθεί, όμως, ότι αν μια γυναίκα με καρκίνο του μαστού είναι σωστά θεραπευμένη για την οστεοπόρωση, ελαττώνεται πολύ ο μεταβολικός ρυθμός στα οστά. Αυτό δεν επιτρέπει στα καρκινικά κύτταρα να εγκατασταθούν στο σκελετό και να δημιουργήσουν μεταστάσεις στα οστά. Αυτό τελικά οδηγεί σε μεγαλύτερη επιβίωση και καλύτερη ποιότητα ζωής για τις ασθενείς μας.

Κάθε καρκίνος μπορεί να έχει πολλαπλές συνέπειες στο ανθρώπινο σώμα, και το ίδιο ισχύει και για τον καρκίνο του μαστού. Σε αυτές τις συνέπειες δεν συμπεριλαμβάνονται άμεσες αλλαγές στο μεταβολισμό του ανθρώπου. Παρόλα αυτά, οι γυναίκες που διαγιγνώσκονται με καρκίνο του μαστού έχουν αυξημένο κίνδυνο να πάρουν βάρος, να εμφανίσουν σακχαρώδη διαβήτη και να δουν αύξηση στις τιμές της κακής χοληστερίνης τους (LDL χοληστερίνη). Όλα αυτά αποτελούν συνέπειες της ορμονικής θεραπείας ή/και της χημειοθεραπείας, που οδηγούν σε σημαντική ελάττωση των συγκεντρώσεων των γυναικείων ορμονών. Πολλές φορές δε, αρκετές γυναίκες οδηγούνται στην εμμηνόπαυση εξαιτίας αυτών των θεραπειών.

Όπως και στη φυσιολογική εμμηνόπαυση, η έλλειψη των οιστρογόνων οδηγεί σε αύξηση της κακής χοληστερίνης, αύξηση του σωματικού βάρους, και μεγαλύτερο κίνδυνο για σακχαρώδη διαβήτη και καρδιαγγειακά επεισόδια, ιδίως αν συνυπάρχει ιστορικό καπνίσματος. Συνεπώς, κάθε γυναίκα που διαγιγνώσκεται με καρκίνο του μαστού και αναμένεται να λάβει κάποια από τις ως άνω θεραπείες, χρειάζεται έναν καλό ενδοκρινολογικό έλεγχο με τακτική παρακολούθηση της διατροφής και συντήρηση ενός επαρκούς επιπέδου σωματικής δρατηριότητας. Αρκετά συχνά δε, θα χρειαστεί ο ενοκρινολόγος μας να χορηγήσει και φαρμακευτική αγωγή για να βοηθήσει στη ρύθμιση των καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου (χοληστερίνη, σάκχαρο, πίεση).

Τα τελευταία χρόνια έχουν γίνει μεγάλα άλματα στην θεραπεία του καρκίνου του μαστού, με αποτέλεσμα σε έναν μεγάλο αριθμός γυναικών να αντιπετωπίζεται ως μία χρόνια νόσος. Έτσι, πολλές γυναίκες βλέπουν τον εαυτό τους πλέον, όχι ως καρκινοπαθή ή μελλοθάνατο, αλλά ως έναν άνθρωπο που έχει πολλά χρόνια να ζήσει και να δημιουργήσει σε όλους τους τομείς, μηδενός εξαιρουμένης της οικογένειας. Σε αυτή την περίπτωση γεννάται το ερώτημα, κατά πόσον αυτό είναι εφικτό, μετά τη διάγνωση του καρκίνου και αν τελικά ο καρκίνος επιδρά αρνητικά στη γονιμότητα της γυναίκας.

Μια γρήγορη απάντηση σε αυτό το ερώτημα είναι ότι ο καρκίνος του μαστού καθ’ αυτός, δεν επηρεάζει τη γονιμότητα. Όμως, ένας μεγάλος αριθμός γυναικών με καρκίνο του μαστού θα χρειαστούν υποβοηθητικές θεραπείες (adjuvant therapies), όπως ακτινοθεραπεία, χημειοθεραπεία και ορμονοθεραπεία. Κάποιες από αυτές τις θεραπείες έχουν ως συνέπεια, την σοβαρή δυσλειτουργία των ωοθηκών, προσωρινά ή μόνιμα. Η μόνιμη βλάβη ονομάζεται ιατρογενής εμμηνόπαυση και έχει ως συνέπεια την αδυναμία φυσικής τεκνοποίησης. Η προσωρινή βλάβη έχει ως συνέπεια τον τραυματισμό των ωαρίων στις ωοθήκες της γυναίκας. Σε αυτή την περίπτωση, ακόμα κι αν η γυναίκα συνεχίσει να έχει φυσιολογικό κύκλο και δύναται να τεκνοποιήσει φυσικά, θα πρέπει να το αποφύγει, μιας και τα ωάριά της μπορούν να εμφανίζουν μεταλλάξεις, ενώ οι ορμόνες της κύησης μπορούν να αυξήσουν τον κίνδυνο υποτροπής του καρκίνου. Σε αυτές τις περιπτώσεις, έργο του ενδοκρινολόγου είναι να προετοιμάσει την ασθενή για τις δυσμενείς επιπτώσεις της θεραπείας, και σε περίπτωση που η τεκνοποίηση είναι στα σχέδιά της, να οργανώσει ένα θεραπευτικό σχέδιο, που θα επιτρέψει στη γυναίκα να μείνει έγκυος με τεχνικές υποβοηθούμενης αναπαραγωγής, όταν θα είναι ασφαλές για την ίδια και το παιδί της.

Όπως συμβαίνει και στις γυναίκες, έτσι και στους άνδρες, δεν υπάρχει σημαντική, άμεση επίδραση του καρκίνου του μαστού στο στην ορμονική λειτουργία. Αντίστοιχα με αυτό που συμβαίνει με τις γυναίκες, η χρήση χημειοθεραπείας, ακτινοθεραπείας ή ορμονοθεραπείας, επιδρά σημαντικά σε όλα τα ενδοκρινολογικά συστήματα και στους άνδρες, συμπεριλαμβανομένων των όρχεων. Συχνά αποτελέσματα που παρατηρούνται από τις θεραπείες αυτές, είναι: οι εξάψεις (από την ορμονοθεραπεία), η σεξουαλική και στυτική δυσλειτουργία με ελαττωμένη σεξουαλική επιθυμία, η μειωμένη μυική δύναμη και ενέργεια (λόγω της πιθανής έλλειψης τεστοστερόνης), και η υπογονιμότητα με ανωμαλίες του σπέρματος (από τη χημειοθεραπεία και την ορμονοθεραπεία). Με βάση τα παραπάνω, καθίσταται σαφές, ότι όταν ένας άνδρας διαγνωσθεί με καρκίνο του μαστού, είναι απαραίτητος ο πλήρης ενδοκρινολογικός έλεγχος με μια διεξοδική συζήτηση για τα επερχόμενα προβλήματα, αλλά και τους τρόπους διατήρησης της γονιμότητας. Ευτυχώς, η επιστήμη διαθέτει σημαντικό οπλοστάσιο σε αυτό τον τομέα και δύναται να μας βοηθήσει να ανταπεξέλθουμε επιτυχώς σε όλα αυτά τα σοβαρά ζητήματα της υγείας των ανδρών.

Όπως γράψαμε και στις παραπάνω παραγράφους, ο καρκίνος του μαστού καθ’ αυτός, δεν επηρεάζει το μεταβολισμό των ανδρών. Επειδή, όμως οι επικουρικές θεραπείες (adjuvant therapeies) προκαλούν σημαντική ελάττωση των ανδρικών ορμονών, με κυρίαρχη την τεστοστερόνη, αλλά και ελάττωση των γυναικείων ορμονών, με κυρίαρχη την οιστραδιόλη, αυτά έχουν σημαντικές μεταβολικές συνέπειες. Καταρχάς, οι άνδρες (εξίσου με τις γυναίκες), κινδυνεύουν από οστεοπόρωση και οστεοπόρωτικά κατάγματα. Και στους άνδρες (όπως και στις γυναίκες), είναι απαραίτητη η επιθετική πρόληψη και αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης. Αυτό γίνεται, όχι μόνο για να ελαττώσουμε τον κίνδυνο οστεοπορωτικών καταγμάτων, αλλά και για να ελαττώσουμε τον κίνδυνο απομακρυσμένων μεταστάσεων στα οστά από τον καρκίνο του μαστού (δείτε περισσότερα στις παραπάνω παραγράφους).

Επίσης, η έλλειψη της τεστοστερόνης και των οιστρογόνων, οδηγούν σε επιβράδυνση του μεταβολισμού, μείωση της μυικής μάζας και αύξηση του λίπους στο σώμα. Όλα αυτά, έχουν ως συνέπεια την αύξηση του σωματικού βάρους, την εκδήλωση ανωμαλιών στη χοληστερίνη και την αύξηση της αρτηριακής πίεσης και του σακχάρου. Βλέπουμε λοιπόν κι εδώ, ότι η ενδοκρινολογική φροντίδα αυτού του ευπαθούς πληθυσμού ελιναι ιδιαίτερα σημαντική, ιδίως αφότου ο καρκίνος του μαστού επιτρέπει σε αρκετούς ασθενείς να ζήσουν πολλά χρόνια, και να εκτεθούν στις βλαβερές συνέπειες των ανωμαλιών του μεταβολισμού. Έργο του ενδοκρινολόγου είναι η ρύθμιση των καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου που αναφέραμε και παραπάνω, για να αποφύγουμε τις βλαβερές συνέπειες στη ζωή μας.