Μεταβολισμός

Εξαιτίας της μεγάλης έκθεσης του σύγχρονου ανθρώπου σε πληροφορίες από το διαδίκτυο και την τηλεόραση, πολλοί άνθρωποι πλέον θεωρούν τη χοληστερίνη ως άλλη μία ασθένεια, ή κάτι κακό – γενικά και αόριστα. Αυτό δεν ανταποκρίνεται στην πραγματικότητα, γιατί η χοληστερίνη αποτελείται από ένα άθροισμα μορίων που κυκλοφορούν στο αίμα κάθε ανθρώπου. Αυτά τα μόρια περιλαμβάνουν τη χοληστερίνη LDL, τη χοληστερίνη HDL και τα τριγλυκερίδια, καθώς και πολλά άλλα, που δε μετρούνται στην καθημερινή ιατρική πράξη, ή μετρούνται μόνο σε ειδικές περιπτώσεις. Όλα αυτά τα μόρια παράγονται στο ήπαρ (συκώτι), υπό τον έλεγχο πολλαπλών ορμονικών μηχανισμών. Όταν μετρούνται στο αίμα, συναποτελούν την ολική χοληστερόλη του πλάσματος. Ο Ενδοκρινολόγος, όπως και ο Καρδιολόγος είναι οι δύο ειδικοί για τη φροντίδα ασθενών με προβλήματα χοληστερίνης και έχουν στόχο να προστατεύσουν τους ασθενείς από την εμφάνιση καρδιαγγειακών επεισοδίων, όπως τα εμφράγματα και τα εγκεφαλικά.

Η χοληστερίνη με όλες τις μορφές της αποτελεί σημαντικό συστατικό του μεταβολισμού, που έχει ως φυσιολογική λειτουργία να μεταφέρει τα διάφορα λιπίδια σε όλα τα κύτταρα του ανθρώπινου σώματος. Για να καταλάβουμε τη σημασία αυτού του φαινομένου, αρκεί να θυμηθούμε, ότι το εξωτερικό περίβλημα κάθε κυττάρου, που ονομάζεται κυτταρική μεμβράνη, αποτελείται σχεδόν εξ ολοκλήρου από λιπίδια! Αυτό σημαίνει ότι δεν μπορεί να υπάρχει ζωή (κανενός είδους, όχι μόνο στον άνθρωπο), αν δεν υπάρχει χοληστερίνη.

Αν και όλα τα μόρια που συναποτελούν τη χοληστερίνη παράγονται στο ήπαρ (συκώτι), κάθε ένα από αυτά είναι τελείως διαφορετικό, και η σημασία του στην ιατρική είναι επίσης διαφορετική. Η μέτρηση της συνολικής χοληστερίνης δεν αποτελεί μια αληθινά ξεχωριστή μέτρηση, γιατί προέρχεται από το αλγεβρικό άθροισμα των HDL, LDL και τριγλυκεριδίων με τη χρήση ειδικού τύπου. Συνεπώς η χρήση της περιορίζεται μόνο σε περιπτώσεις όπου δεν υπάρχει η δυνατότητα μέτρησης των HDL, LDL και τριγλυκεριδίων, κάτι που δε συμβαίνει στην πατρίδα μας.

Η HDL χοληστερίνη ονομάζεται – όχι άδικα – καλή χοληστερίνη. Ο λόγος που ονομάζεται έτσι, είναι γιατί όταν λειτουργεί φυσιολογικά, μπορεί να αφαιρεί συστατικά της αθηρωματικής πλάκας από τις αρτηρίες. Με αυτό τον μηχανισμό ξεβουλώνει τις αρτηρίες από την αθηρωματική πλάκα, η οποία σε διαφορετικές συνθήκες θα προκαλούσε απόφραξη (έμφραγμα, εγκεφαλικό κλπ.). Στη συνέχεια, μεταφέρει αυτά τα μόρια στο ήπαρ (συκώτι), όπου θα χρησιμοποιηθούν για άλλους σκοπούς ή θα απεκκριθούν με τη χολή, στο έντερο. Για να μπορεί να πραγματώσει τη λειτουργία της, η HDL, χρειάζεται να πληρούνται δύο προϋποθέσεις: να υπάρχει επαρκής παραγωγή του μορίου αυτού από το ήπαρ και να υπάρχει επαρκής λειτουργικότητα. Και τα δύο αυτά επηρεάζονται αρνητικά από την καθιστική ζωή, την ανθυγιεινή διατροφή, το κάπνισμα, την αντίσταση στην ινσουλίνη, τη λιπώδη διήθηση του ήπατος, το σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 και τις παθήσεις που χαρακτηρίζονται από αυξημένες συγκεντρώσεις ανδρικών ορμονών, όπως το Σύνδρομο Πολυκυστικών Ωοθηκών. Όταν η HDL χοληστερίνη είναι χαμηλή, αυτό οδηγεί σε ταχύτερη εναπόθεση χοληστερίνης στα τοιχώματα των αρτηριών, και μακροχρόνια σε αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο. Αντίθετα, η παρουσία υψηλών συγκεντρώσεων HDL προστατεύει τα αγγεία από την εναπόθεση χοληστερίνης και ελαττώνει τον κίνδυνο καρδιαγγειακών επεισοδίων. Η HDL χοληστερίνη θεωρείται φυσιολογική στους άνδρες όταν ξεπερνά τα 40mg/dl και στις γυναίκες όταν ξεπερνά τα 50mg/dl. Η διαφορά στη φυσιολογική τιμή μεταξύ των δύο φύλων, οφείλεται στο ότι οι γυναικείες ορμόνες (οιστρογόνα) διεγείρουν την παραγωγή HDL από το ήπαρ (συκώτι).
Σε ειδικές περιπτώσεις υπάρχουν άνθρωποι που εμφανίζουν εκ γενετής πολύ υψηλές (>70mg/dl) ή πολύ χαμηλές τιμές (<30mg/dl) στην HDL χοληστερίνη. Αυτοί οι άνθρωποι φέρουν γονίδια που ευθύνονται για αυτές τις ακραίες τιμές, και αντίστοιχα έχουν πολύ χαμηλό ή πολύ υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο. Τέλος, αξιοσημείωτο είναι, ότι αν εξαιρέσουμε τις παρεμβάσεις που σκοπεύουν στην αλλαγή του τρόπου ζωής των ασθενών (διατροφή και άσκηση), δεν διαθέτουμε εγκεκριμένες φαρμακευτικές θεραπείες που να στοχεύουν στην αύξηση της συγκέντρωσης της HDL, που να ελαττώνουν τον καρδιαγγειακό κίνδυνο. Όταν κάποιος ασθενής εμφανίζει χαμηλή HDL και αρκούντως υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο, η φαρμακευτική αγωγή στοχεύει στην ελάττωση της LDL χοληστερίνης, και περιλαμβάνει μια κατηγορία φαρμάκων, που ονομάζονται στατίνες.

Η LDL χοληστερίνη αποτελεί τη λεγόμενη κακή χοληστερίνη, γιατί είναι μια από τις σημαντικότερες γνωστές αιτίες σχηματισμού αθηρωματικής πλάκας στις αρτηρίες. Μακροχρόνια, οι υψηλές τιμές της αποτελούν ουσιαστικό παράγοντα κινδύνου για την εκδήλωση εμφράγματος ή εγκεφαλικού επεισοδίου. Για την LDL χοληστερίνη δεν υπάρχουν κατώτερες φυσιολογικές τιμές. Αυτό σημαίνει, ότι υπό οποιεσδήποτε συνθήκες μια πολύ χαμηλή τιμή, απλά προστατεύει περισσότερο το σώμα μας από καρδιαγγειακά επεισόδια και άρα θεωρείται αποδεκτή. Αντίθετα, η μέγιστη φυσιολογική τιμή αποτελεί αντικείμενο διαμάχης, αλλά και έντονης έρευνας. Προσπαθώντας να βρούμε τη μέγιστη φυσιολογική τιμή, η επιστημονική κοινότητα κατέληξε ότι αυτή δεν είναι ίδια για όλους. Σε κάθε περίπτωση, κανένας ασθενής δε θεωρείται φυσιολογικός αν η LDL χοληστερίνη ξεπερνά τα 180mg/dl. Για όσους έχουν τιμές χαμηλότερες από 180mg/dl, ο ιατρός οφείλει να υπολογίσει τη μέγιστη φυσιολογική τιμή, λαμβάνοντας υπόψιν κάποια ιδιαίτερα χαρακτηριστικών του ασθενούς, όπως το φύλο, την ηλικία, τη φυλή, την παρουσία ή όχι Σακχαρώδους Διαβήτη, Στεφανιαίας Νόσου, Περιφερικής Αρτηριοπάθειας, οικογενειακού ιστορικού πρώιμου καρδιαγγειακού επεισοδίου, Νεφρικής δυσλειτουργίας, καπνίσματος, υπέρτασης κλπ. Όπως γίνεται αντιληπτό, δε γίνεται ένας ασθενής να διαγνώσει μόνος/η του ότι έχει φυσιολογική τιμή LDL χοληστερίνης, αφού αυτό απαιτεί ειδικές γνώσεις και είναι απόλυτα εξατομικευμένη. Στο ιατρείο μας ο υπολογισμός αυτό γίνεται με τη χρήση ενός ειδικού προγράμματος της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρίας, σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες που έχει αποδεχθεί και η Αμερικανική Ενδοκρινολογική Εταιρία (The Endocrine Society).

Η LDL χοληστερίνη επηρεάζεται σημαντικά από τη διατροφή, ενώ υπάρχει και ουσιαστική ρύθμιση διαμεσολαβούμενη από γονίδια. Συγκεκριμένα, υπάρχουν διάφορες κληρονομούμενες διαταραχές του μεταβολισμού της χοληστερίνης που εντοπίζονται στο ήπαρ (συκώτι), και μπορούν να οδηγήσουν σε σημαντική αύξηση της τιμής της LDL χοληστερίνης, συνήθως πάνω από 200mg/dl. Συνηθέστερη από αυτές είναι η ετερόζυγος μορφή της οικογενούς υπερχοληστερολαιμίας, που προσβάλει 1:500 ανθρώπους. Αυτή χαρακτηρίζεται από τιμές LDL χοληστερίνης 180-250mg/dl και αποτελεί σημαντικό παράγοντα κινδύνου για πρόωρη εκδήλωση καρδιαγγειακών επεισοδίων. Οφείλεται στην παρουσία μιας μετάλλαξης σε ένα από τα δύο γονίδια που καθορίζουν τη δομή του υποδοχέα της LDL χοληστερίνης στο ήπαρ (συκώτι). Επίσης μπορεί να υπάρχει μετάλλαξη σε ένα από τα δύο γονίδια που καθορίζουν τη δομή των πρωτεϊνών που καθορίζουν τη λειτουργία αυτού του υποδοχέα. Αυτή η ασθένεια απαιτεί εντατική φαρμακευτική αγωγή, που σε πολλές περιπτώσεις ξεκινά από την προεφηβική παιδική ηλικία. Ακόμα πιο επιθετική είναι η ομόζυγος μορφή της νόσου, η οποία προσβάλλει 1:1.000.000 ασθενείς. Αυτή οφείλεται σε μετάλλαξη και στα δύο γονίδια του υποδοχέα της LDL χοληστερίνης ή των ρυθμιστικών του πρωτεϊνών. Σε αυτή την περίπτωση η LDL χοληστερίνη ξεπερνά τα 300mg/dl και χρήζει ειδικής αγωγή από την παιδική ηλικία, διαφορετικά οδηγεί σε σημαντική ελάττωση του προσδόκιμου επιβίωσης, εξαιτίας εμφραγμάτων και εγκεφαλικών επεισοδίων από τα 20 έτη και μετά.
Εκτός από την οικογενή υπερχοληστερολαιμία, που αποτελεί και την πιο σοβαρή μορφή διαταραχής του μεταβολισμού της LDL, υπάρχουν αρκετές ακόμα κληρονομούμενες ασθένειες, που όμως, λόγω της σπανιότητάς τους ή της πολυπλοκότητάς τους δε θα αναφερθούν σε αυτό το κείμενο.

Ο μεταβολισμός της LDL χοληστερίνης καθορίζεται από πολλαπλούς ορμονικούς μηχανισμούς. Γι’ αυτό, όταν η συγκέντρωση της LDL χοληστερίνης βρεθεί εκτός στόχου, προτού αποφασίσουμε για την ανάγκη οποιασδήποτε θεραπείας, απαιτείται ένας καλός ορμονικός έλεγχος. Βασικός ρυθμιστής της συγκέντρωσης της LDL χοληστερίνης είναι η ορμόνη του θυρεοειδούς. Όταν αυτή ανεπαρκεί, σε ασθένειες όπως ο κλινικός και ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός, τότε η της συγκέντρωσης της LDL χοληστερίνης ανεβαίνει σημαντικά (ακόμα και περισσότερο από 50%!!!). Μόλις, όμως, ρυθμιστεί η λειτουργία του θυρεοειδούς, η συγκέντρωση της LDL χοληστερίνης επιστρέφει στην τιμή εκκίνησής της. Κατά συνέπεια δεν θα πρέπει να χορηγείται καμία θεραπεία ρύθμισης της συγκέντρωσης της LDL χοληστερίνης, αν πρωτίστως δεν ελεγχθεί και ρυθμιστεί η λειτουργία του θυρεοειδούς.

Ο μεταβολισμός της LDL χοληστερίνης επηρεάζεται σημαντικά και από τις ορμόνες του φύλου, ανδρικές και γυναικείες. Οι γυναικείες ορμόνες (οιστρογόνα) ελαττώνουν σημαντικά τη συγκέντρωση της LDL χοληστερίνης. Όταν, όμως μια γυναίκα εισέλθει στην εμμηνόπαυση, αναγκαστικά παρατηρείται μια αύξηση στη συγκέντρωση της LDL χοληστερίνης κατά περίπου 30%, εξαιτίας της σημαντικής ελάττωσης των οιστρογόνων στο αίμα. Αυτό πολύ συχνά είναι αρκετό, ώστε πολλές γυναίκες που φαίνονταν να έχουν φυσιολογικές τιμές χοληστερίνης στο παρελθόν, να χρειαστούν θεραπεία για την LDL χοληστερίνη ξεκινώντας από αυτή την ηλικία.

Αντίστοιχα με τις γυναίκες, οι ανδρικές ορμόνες, και κυρίως η τεστοστερόνη στους άνδρες επιταχύνουν το μεταβολισμό της LDL χοληστερίνης με συνέπεια να συντηρούν τα επίπεδά της φυσιολογικά. Όταν για οποιοδήποτε λόγο η παραγωγή τεστοστερόνης ελαττωθεί (υπογοναδισμός), επέρχεται επιδείνωση στη συνολική εικόνα των τιμών χοληστερίνης, με αύξηση της συγκέντρωσης της LDL χοληστερίνης στο αίμα. Αν η αιτία της ανεπαρκούς έκκρισης τεστοστερόνης διορθωθεί, ή ο ασθενής λάβει θεραπεία αναπλήρωσης με τεστοστερόνη, επέρχεται επαναφορά των επιπέδων της LDL χοληστερίνης στα αρχικά επίπεδα.

Όταν η συγκέντρωση της LDL χοληστερίνης είναι υψηλότερη από την ιδανική τιμή, που έχει υπολογισθεί για τον κάθε ασθενή, ο ιατρός οφείλει να δώσει συστάσεις ελάττωσης της ποσότητας των λιπιδίων με τη διατροφή. Κάτι τέτοιο είναι εξαιρετικά αποτελεσματικό σε ασθενείς που ΔΕΝ πάσχουν από κληρονομούμενες μορφές υπερχοληστερολαιμίας, και έχουν τιμές LDL χοληστερίνης μέχρι 160mg/dl. Αν οι παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακά επεισόδια είναι λίγοι (ή και κανένας), μπορεί να επιτευχθεί ο στόχος της ελάττωσης της LDL σχετικά εύκολα, και η φαρμακολογική θεραπεία δεν είναι απαραίτητη. Αντίθετα, σε ασθενείς με τιμές μεγαλύτερες των 180mg/dl, ή με πολλούς καρδιαγγειακούς παράγοντες κινδύνου, αυτό θα απαιτήσει υποχρεωτικά και την προσθήκη φαρμακολογικής παρέμβασης, γιατί υποδηλώνει την παρουσία κληρονομικότητας ή κάποιας ορμονικής ανωμαλίας.

Η κυριότερη μορφή φαρμακευτικής αγωγής για την ελάττωση της LDL χοληστερίνης είναι μια κατηγορία φαρμάκων που ονομάζονται στατίνες. Τα φάρμακα αυτά ανακαλύφθηκαν τη δεκαετία του 1990 και έφεραν επανάσταση στην προληπτική ιατρική, γιατί μείωσαν σημαντικά τα καρδιαγγειακά επεισόδια (εμφράγματα και εγκεφαλικά). Η δράση τους εντοπίζεται στο ήπαρ (συκώτι), όπου υποβοηθούν το μηχανισμό που οδηγεί σε κάθαρση της LDL χοληστερίνης από την κυκλοφορία του αίματος. Αυτό έχει ως συνέπεια, να απομακρύνονται στη χολή, και τελικά στα κόπρανα, σημαντικές ποσότητες LDL χοληστερίνης. Παράλληλα, οι στατίνες ελαττώνουν τη συστηματική φλεγμονή στο σώμα και έχουν αντιοξειδωτική δράση. Αυτό έχει ως συνέπεια, η χοληστερίνη που βρίσκεται στην κυκλοφορία του αίματος να γίνεται πιο αδρανής, και να μην οδηγεί με την ίδια ευκολία στην απόφραξη των αγγείων. Τέλος, η μακροχρόνια χρήση των φαρμάκων αυτών οδηγεί στη σημαντική ελάττωση της ποσότητας του λίπους που έχει αποθηκευτεί στο ήπαρ (συκώτι), με συνέπεια να προστατεύεται το ήπαρ από την στεατοηπατήτιδα και την κίρρωση. Εκτός από την ελάττωση των συγκεντρώσεων της LDL χοληστερίνης, οι στατίνες ελαττώνουν σημαντικά και τις συγκεντρώσεις των τριγλυκεριδίων. Το τελικό αποτέλεσμα της θεραπείας με στατίνες είναι η σημαντική ελάττωση του κινδύνου θανάτου των ασθενών, με αποτέλεσμα τη βελτίωση της συνολικής επιβίωσης. Αυτή η ελάττωση οφείλεται στη σημαντική ελάττωση του κινδύνου εμφράγματος και εγκεφαλικού, τόσο σε ασθενείς με υψηλές τιμές χοληστερίνης, όσο και σε ασθενείς με φυσιολογικές τιμές χοληστερίνης. Όσο μεγαλύτερος είναι ο κίνδυνος εμφράγματος πριν την έναρξη της αγωγής, τόσο μεγαλύτερη είναι η ελάττωσή του. Επίσης, όσο μεγαλύτερη είναι η ελάττωση της LDL χοληστερίνης, τόσο μεγαλύτερη είναι η μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου. Η θεραπεία της χοληστερίνης με στατίνες λαμβάνεται διά βίου.
Εκτός από τις στατίνες, υπάρχουν και άλλα φάρμακα που ελαττώνουν την LDL χοληστερίνη, τα οποία χρησιμοποιούνται μόνο ως πρόσθετα στις στατίνες, όταν δε μπορούν να επιτύχουν το θεραπευτικό στόχο, ή όταν οι στατίνες έχουν παρενέργειες και αντενδείκνυνται. Αυτά δεν αναφερθούν εδώ, γιατί ξεπερνούν το σκοπό αυτού του άρθρου, λόγω της πολυπλοκότητας της δράσης τους και των ενδείξεων χορήγησής τους.
Τέλος θα πρέπει να αναφέρουμε και τη σημασία των τριγλυκεριδίων, μιας ειδικής μορφής χοληστερίνης, η οποία συχνά εμφανίζει σημαντικές ανωμαλίες και διαταραχές. Με τα τριγλυκερίδια θα ασχοληθούμε σε εξειδικευμένο άρθρο μας.