Φόρμα Δεύτερης Ιατρικής Γνώμης

Συμπληρώστε την παρακάτω φόρμα για να ζητήσετε δεύτερη γνώμη για το ιατρικό σας θέμα:
(τα πεδία με * είναι υποχρεωτικά)

Όνομα*

Επώνυμο*

Τηλέφωνο

E-mail*

Ηλικία*

Κατηγορία Υπηρεσίας για την οποία ζητείται Ιατρική 2η γνώμη



Παρακαλούμε περιγράψτε το Ιατρικό θέμα για το οποίο επιθυμείτε Ιατρική 2η γνώμη*:


Παρακαλούμε επισυνάψτε τα αρχεία που συνοδεύουν την περιγραφή του θέματος:

Παρακαλούμε περιγράψτε την ερώτηση που θέλετε να κάνετε στον Ιατρό*:

Παρακαλούμε εισάγετε τη διεύθυνση e-mail στην οποία επιθυμείτε να λάβετε την αναφορά του Ιατρού*:

Το συνολικό κόστος της υπηρεσίας που έχετε επιλέξει είναι: 140 €.

Διαβάστε τους όρους χρήσης της υπηρεσίας Δεύτερης Γνώμης.